| 项目 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 户口性质 | 婚姻状况 | 婚姻变动年月 |
| 本人信息 | 张小五 | 女 | 1965.1.15 | 性质 | 已婚 | |
| 配偶信息 | 李小六 | 男 | 1964.12.1 | 性质 | 已婚 | |
| 夫妇曾经生育 子女情况 |
男孩： 女孩： | 夫妇现有存活子女数 （含收养等） |
男孩： 女孩： | |||
| 夫妇曾经生育 子女情况 |
序号 | 姓名 | 出生年月 | 死亡年月 | 是否亲生 |
| 1 | 李东 | 1985.1.2 | 1990.5.1 | 是 | |
| 2 | 是 | ||||
| 3 | 是 | ||||
| 4 | 是 | ||||
| 5 | 是 | ||||
| 6 | 是 | ||||
| 家庭住址（门牌号） | 辽宁海城市中小镇中小村62号 | 联系电话 | |||
